Mutuelle et médecin non conventionné : remboursements

Au moment du remboursement des soins de santé, il est tenu compte du secteur auquel le médecin traitant appartient : s'agit-il du secteur 1, 2 ou 3 ? Lorsque le médecin appartient au secteur 1, il applique le tarif de convent arrêté par l'Assurance maladie qui versera une indemnisation correspondant à 70 % des sommes versées par l'assuré. En revanche, si le médecin est du secteur 3, il n'applique pas le tarif conventionné et peut se livrer à des dépassements d'honoraires qui ne seront pas remboursés par l'Assurance maladie.

Remboursement médecins non-conventionnés

Les médecins non-conventionnés appartiennent au secteur 3, c'est-à-dire qu'ils ne figurent pas dans la liste de nomenclature de la Sécurité sociale. Ce type de médecins applique ses tarifs de manière complètement libre puisqu'il n'est pas soumis au tarif conventionné.

Toutefois, dans le cas de la consultation par exemple, il arrive que la Sécurité sociale rembourse les frais de santé acquittés par l'assuré en se fondant sur le tarif d'autorité. Dans d'autres circonstances comme l'hospitalisation dans une clinique non-conventionnée, l'Assurance maladie refuse généralement de rembourser. D'où, l'utilité de souscrire une bonne mutuelle santé.

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La consultation du médecin non-conventionné

Le médecin non-conventionné applique librement ses tarifs et il arrive que cela se traduise par des dépassements d'honoraires excessifs amenant les patients à payer plus cher que chez les médecins conventionnés. L'Assurance maladie choisit dans quels cas l'assuré sera remboursé suivant le tarif d'autorité.

En outre, les assurances santé indemnisent aussi en se référant au tarif d'autorité qui représente 16 % des frais de santé, soit un pourcentage assez faible par rapport au tarif conventionné.

C'est pourquoi il apparaît assez incontournable de souscrire une assurance santé adaptée à ce type de besoins particuliers. D'ailleurs, il faut savoir que nombre de mutuelles permettent d'accéder à un réseau de soins où les tarifs sont généralement attractifs.

FAQ Remboursement médecin conventionné

Les consultations chez un médecin non conventionné sont-elles remboursées par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne rembourse que 0,61 € par consultation chez un médecin non conventionné. Ce montant, basé sur un tarif symbolique, ne couvre quasiment rien des frais réels. Il est donc essentiel d'avoir une mutuelle santé adaptée pour limiter le reste à charge.

Quelles sont les différences entre les secteurs 1, 2 et les médecins non conventionnés ?

• Secteur 1 : tarifs fixés par la Sécurité sociale, remboursement optimal (70 % du tarif de base).
• Secteur 2 : médecins pratiquant des dépassements d'honoraires, partiellement remboursés par la Sécurité sociale, avec un reste à charge souvent couvert par une mutuelle.
• Non conventionné : médecins sans accord avec la Sécurité sociale. Le remboursement de la Sécurité sociale est symbolique (0,61 € par consultation) et les frais sont principalement à la charge du patient ou de sa mutuelle.

Pourquoi consulter un médecin non conventionné malgré les coûts élevés ?

Les médecins non conventionnés sont parfois choisis pour :

• Leur spécialisation pointue dans certains domaines médicaux ;
• La rapidité d'accès aux soins, sans longues listes d'attente ;
• Une prise en charge personnalisée, souvent perçue comme plus qualitative.