Ma mutuelle rembourse-t-elle les dépassements d'honoraires ?

Les dépassements d'honoraires sont devenus communs dans le monde de la santé. Les médecins peuvent en effet pratiquer des tarifs plus élevés que ceux fixés par les tarifs conventionnels. Mais quelles en sont les conséquences pour les patients ? Le surcoût est-il couvert par les mutuelles santé ? Découvrez ce qu'il faut savoir sur les dépassements d'honoraires.

Définition du dépassement d'honoraires

Les dépassements d'honoraires sont des sommes supplémentaires facturées par les professionnels de santé et non remboursés par la Sécurité sociale.

Ils se produisent lorsqu'un médecin pratique des consultations ou des actes médicaux à des tarifs supérieurs à ceux prévus par la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). 

Les médecins conventionnés du secteur 2 et les professionnels non conventionnés sont libres de fixer leurs propres tarifs, connus sous le nom d'honoraires libres. Cela entraîne généralement des dépassements d'honoraires, même s'ils sont censés être utilisés avec modération selon les recommandations de l'Ordre des médecins. 

Les tarifs des principaux actes et le montant des dépassements d'honoraires doivent être affichés dans la salle d'attente ou le cabinet de consultation

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La prise en charge des dépassements d'honoraires

Pour faire face aux coûts supplémentaires associés aux dépassements d'honoraires, les patients peuvent opter pour une mutuelle ou une complémentaire santé. En fonction du niveau de couverture, ces formules peuvent rembourser une part ou la totalité des frais qui restent à la charge de l'assuré.

La prise en charge des actes médicaux en secteur 1

Les dépassements d'honoraires ne peuvent pas être demandés par un professionnel de santé du secteur 1. Les consultations chez les médecins de ce secteur sont souvent remboursées en totalité.

Ils sont toutefois autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires dans certains cas :

• consultation en dehors des horaires habituels d'ouverture du cabinet,
• consultation au domicile du patient, 
• consultation hors du parcours de soins.

Dans ces cas, l'Assurance maladie ne remboursera pas les dépassements d'honoraires. En fonction de votre mutuelle, vous pourrez bénéficier d'une prise en charge partielle ou totale. 

Les remboursements des actes médicaux en secteur 2

Le remboursement des dépassements d'honoraires pourra être partiel ou total en fonction du niveau de protection souscrit. Pour les médecins signataires de l'OPTAM ou OPTAM-CO (option de pratique tarifaire maîtrisée) en secteur 2, les tarifs de base sont identiques à ceux du secteur 1.

Les consultations avec des médecins du secteur 2 non-signataires sont moins bien remboursées.

La prise en charge des actes médicaux en secteur 3

La Sécurité sociale rembourse peu (16 % du tarif conventionné) pour les consultations chez un médecin non conventionné. Certaines mutuelles peuvent couvrir une partie des dépassements d'honoraires chez un médecin du secteur 3, mais c'est très rare.

Habituellement, un forfait annuel est offert pour certains soins ou actes spécifiques comme l'ostéopathie ou l'orthodontie.

Comment éviter les dépassements d'honoraires ?

Le reste à charge peut être lourd pour vos finances en cas de soins onéreux. Ainsi, nous vous proposons des solutions pour les éviter le plus possible : 

• consulter des professionnels du secteur 1 : ces praticiens ne peuvent pas pratiquer de tarifs au-dessus des tarifs conventionnels. L'assurance maladie vous remboursera à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale et la mutuelle pourra couvrir le ticket modérateur ;
• effectuer une consultation chez un praticien de secteur 2 conventionné OPTAM : des dépassements d'honoraires seront appliqués, mais les remboursements seront meilleurs que chez un professionnel non conventionné OPTAM ;
• faire une consultation à l'hôpital : cela vous permettra de ne pas avancer la part prise en charge par l'Assurance maladie ;
• souscrire une bonne mutuelle santé : certaines mutuelles prennent en charge les dépassements d'honoraires. 

Foire aux questions

Pourquoi des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires ?

Les tarifs conventionnés étant généralement faibles, certains médecins effectuent des dépassements d'honoraires afin de percevoir de meilleurs revenus. 

Comment savoir si un chirurgien est Optam ?

Pour savoir si votre chirurgien est bien conventionné OPTAM, vous pouvez consulter le site de l'Assurance maladie. Si ce praticien est conventionné, une mention "honoraires avec dépassements maitrisés" sera indiquée.

Comment calculer 300% de la BR ? 

Si votre contrat prévoit un remboursement par la mutuelle de 300 %, vous devrez multiplier la base de remboursement de la Sécurité sociale par ce pourcentage. Exemple : 50 x 300 % = 150. Pour un acte médical avec une BRSS de 50 euros, la prise en charge par votre mutuelle santé sera de 150 euros. Toutefois, le montant du remboursement ne pourra pas dépasser celui de l'acte. 

Est-ce qu'on est obligé de payer les dépassements d'honoraires ?

La plupart du temps, les dépassements d'honoraires devront être réglés par les patients. Cependant, il est possible de négocier avec un professionnel pour qu'il les diminue ou les supprime totalement. Il faudra alors lui faire signer une lettre d'indulgence de dépassement d'honoraires. 

Qu'est-ce qui est pris en charge par la Complémentaire santé solidaire ?

Conformément à l'article L. 162-5-13 du Code de la Sécurité sociale, les professionnels de santé ont interdiction de facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Les patients auront alors le droit à des remboursements similaires à ceux pratiqués en secteur 1. 

En ald paye-t-on les dépassements d'honoraires ?

Lors d'une affection de longue durée, les dépassements d'honoraires ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale.